Název organizace (zákazník)
Adresa
IČO
Závadu hlásí:
Jméno
Telefon
Fax
E-mail
Značka a typ zařízení
Umístnění zařízení (podlaží a pod)
Stručný popis závady nebo požadavku zákazníka

Požadavek na typ opravy	záruční       pozáruční      není zřejmé
Požadavek na termín zahájení realizace	24 hodin        48 hodin           72 hodin